Ogni anno in Italia più di 1.000 pazienti colpiti da melanoma potrebbero beneficiare di un trattamento “precoce” con i farmaci immuno-oncologici, subito dopo l’intervento chirurgico, la cosiddetta terapia adiuvante. Una strategia precauzionale, che mira ad anticipare nei pazienti in stadio III e IV completamente resecati l’uso di quest’arma terapeutica, per prevenire la recidiva del tumore o lo sviluppo di metastasi a distanza. Per indirizzare correttamente il paziente a questa terapia innovativa, diventa decisiva la collaborazione multidisciplinare fra oncologi e dermatologi. La partnership è siglata oggi a Milano, in un incontro di approfondimento con i giornalisti sulle nuove prospettive di cura del più aggressivo tumore della pelle, promosso da Bristol-Myers Squibb.
“Nel 2018, in Italia, il melanoma ha fatto registrare 13.700 nuovi casi1 – spiega la prof.ssa Paola Queirolo, Direttore Divisione Melanoma, Sarcoma e Tumori rari all’Istituto Europeo di Oncologia di Milano -. L’immuno-oncologia ha già dimostrato risultati importanti nella fase metastatica, dove rappresenta lo standard di cura. Oggi la sfida è costituita dalla possibilità di anticipare il trattamento in alcuni pazienti in stadio III e IV completamente resecato, cioè in una fase in cui la malattia è stata completamente asportata. Poter trattare i pazienti in questo stadio della malattia aumenta, infatti, la possibilità di evitare una recidiva o la ricomparsa della malattia e, quindi, potenzialmente di curare il paziente. Affinché l’iter terapeutico possa avvenire in maniera corretta e tempestiva, sono fondamentali due aspetti. Da un lato che il paziente sia a conoscenza delle nuove possibilità di cura, dall’altro che si crei una sinergia, cioè una collaborazione tra le diverse figure professionali coinvolte nella gestione del paziente: dermatologo, chirurgo e oncologo”.
La Commissione Europea, nel luglio 2018, ha approvato l’utilizzo di nivolumab nel trattamento adiuvante dei pazienti adulti con melanoma con coinvolgimento di linfonodi o malattia metastatica, che sono stati sottoposti a resezione completa. L’approvazione si è basata sui risultati dello studio di fase III CheckMate -238, pubblicati sulla prestigiosa rivista scientifica The New England Journal of Medicine.2 Con questa decisione, nivolumab rappresenta la prima e unica terapia immuno-oncologica anti PD-1 a ricevere un’approvazione europea come trattamento adiuvante. Nei prossimi mesi è attesa la decisione sulla rimborsabilità nel nostro Paese da parte dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).
Il dott. Michele Del Vecchio, Responsabile S.S. Oncologia Medica Melanomi, Dipartimento di Oncologia Medica ed Ematologia, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori di Milano, è stato il principal investigator del centro coordinatore per l’Italia dello studio CheckMate -238. “I risultati dello studio CheckMate -238, che ha coinvolto 906 pazienti con melanoma in stadio IIIB/C o IV ad alto rischio di recidiva – afferma il dott. Del Vecchio -, dimostrano che il trattamento precoce con nivolumab, dopo la resezione chirurgica completa, determina un significativo miglioramento dei tassi di sopravvivenza libera da recidiva: a 24 mesi il 63% dei pazienti trattati con nivolumab non ha avuto una ricomparsa della malattia.2 I dati dello studio indicano che questo trattamento adiuvante può cambiare il decorso della neoplasia, prevenendo le recidive e la progressione a uno stadio più avanzato. Questo significa che sempre meno pazienti svilupperanno metastasi”.
“L’unicità dello studio CheckMate -238 deriva da due elementi – continua il dott. Del Vecchio -: è l’unico trial clinico nel setting adiuvante nel quale il farmaco in studio (nivolumab) è stato confrontato non con il placebo, ma con una terapia attiva, ipilimumab, che aveva già dimostrato di essere efficace in questi pazienti. La seconda caratteristica è rappresentata dall’inclusione di pazienti con melanoma in stadio IV che erano stati sottoposti a resezione chirurgica delle metastasi. Questi ultimi sono dei pazienti che finora erano in una sorta di ‘limbo’, perché non vi erano prove adeguate sull’efficacia di nessuna terapia dopo la chirurgia, pur essendo individui ad alto rischio di recidiva. Oggi, alla luce dei risultati dello studio, non è più così”.
“Inoltre – spiega la prof.ssa Queirolo -, la durata del trattamento con nivolumab è solo di un anno. La prospettiva di una ‘fine’ della terapia, di solito non possibile nella malattia metastatica, rappresenta un notevole vantaggio psicologico per pazienti spesso giovani. Questi farmaci hanno la capacità di sviluppare una memoria nel sistema immunitario, che mantiene la capacità di eliminare le cellule tumorali a lungo termine, anche dopo l’interruzione della terapia. Una caratteristica già emersa nella malattia metastatica, in cui, fino a pochi anni fa, non erano disponibili terapie realmente efficaci. La prima molecola immuno-oncologica approvata, ipilimumab, ha dimostrato risultati importanti: il 20% delle persone colpite dalla malattia in fase metastatica è vivo a 10 anni dalla diagnosi. Per nivolumab, per il momento, il follow up degli studi arriva a 4 anni con il 46% dei pazienti vivi.3 Vorrei inoltre sottolineare come i nuovi farmaci immuno-oncologici si associno ad un ottimo profilo di tollerabilità: meno di 2 pazienti su 10 sviluppano eventi avversi che possono portare all’interruzione della terapia. Inoltre, se identificati in tempo e trattati correttamente, la maggior parte degli effetti collaterali si risolve completamente in poche settimane”.
In Italia vivono 155.000 persone dopo la diagnosi di melanoma (73.000 uomini e 82.000 donne)1. “La nuova classificazione American Joint Committee on Cancer (AJCC) 8th edition – sottolinea il prof. Pietro Quaglino, Professore Associato di Dermatologia all’Università di Torino – individua quattro diversi stadi di melanoma in stadio III (dal IIIA al IIID), che presentano significative differenze per quanto riguarda il decorso clinico, con sopravvivenze a 10 anni che vanno dall’88% (IIIA), al 77% (IIIB), 60% (IIIC), per scendere al 24% nello stadio IIID.4 La maggior parte dei pazienti con melanoma in stadio III riceve un trattamento chirurgico, per cui è candidabile al trattamento adiuvante, che sarà da valutare in base alla situazione clinica del paziente e stadiazione della malattia. In questo modo possiamo aumentare il numero di persone che non sviluppano una recidiva di malattia dopo la chirurgia. L’opportunità di somministrare l’immunoterapia in una fase precoce, rispetto alla pratica clinica adottata fino allo scorso anno, rende fondamentale, come già evidenziato, la collaborazione fra le diverse figure: il dermatologo, il chirurgo e l’oncologo. In questa interazione multidisciplinare rientra anche l’anatomo-patologo, per verificare l’eventuale presenza di mutazioni genetiche, che permettono di indirizzare il paziente anche alla terapia a bersaglio molecolare”. Senza dimenticare le regole di prevenzione sulla corretta esposizione al sole e il controllo dei nei una volta all’anno da parte del dermatologo, che costituiscono la prima arma contro il melanoma. “Il cambiamento nella forma, dimensione o colore di un neo rappresenta un segnale d’allarme da non sottovalutare – conclude il prof. Quaglino -. È necessario investire in campagne di prevenzione, seguendo l’esempio dell’Australia, paese in testa alla classifica mondiale per incidenza. Oggi, grazie all’impegno delle Istituzioni nei progetti di informazione, è l’unico Paese al mondo in cui il numero dei nuovi casi di melanoma è in diminuzione”.
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